Incontinencia urinaria de esfuerzo

Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Introducción.

Mas adelante, en 1961, se introdujo la cirugía de Burch. (2) Este procedimiento, que conservaba la eficacia del previo, marcó un cambio al reducir notablemente algunas complicaciones graves del Marshall-Marchetti-Krantz tal como fue descrito originalmente. En su concepción original, eran frecuentes las estrecheces uretrales, la incontinencia tipo tres y la osteítis pubis.
Las siguientes décadas ofrecieron nuevas opciones. Esta vez el esfuerzo se dirigió a la búsqueda de procedimientos menos invasores, concepto que abarca la reducción en la morbilidad, el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria, la convalecencia y el tamaño de la incisión. Es así como vemos la aparición de las técnicas de Pereyra en 1959, (3) Stamey en 1973 (4) y Raz en 1981 y 1988 (5, 6)

En las últimas décadas del siglo se dio un nuevo giro con la aparición de nuevas técnicas pero esta vez asociado a la comercialización de diversos materiales y dispositivos. Esta vez el escenario es más confuso, se podría afirmar que la nueva revolución es la introducción de procedimientos más eficaces y de menos morbilidad. Sin embargo, esto no está probado y en cambio si es clarísimo el interés comercial que impregna el tema. Desde que se hicieron evidentes las enormes posibilidades monetarias de esta patología, ha habido una notable intervención de la industria en los eventos científicos y en los medios de comunicación masiva. Es prudente mirar todo este movimiento con menos entusiasmo y esperando que la prueba del tiempo defina que es realmente benéfico para las pacientes.

Es mas, vale preguntarse si las llamadas nuevas técnicas en realidad son nuevas. La mayoría son procedimientos con una modalidad antecesora similar de la cual se han cambiado los materiales, o el abordaje, o las indicaciones (un ejemplo que abarca esas tres situaciones es la utilización de algunos cabestrillos en incontinencia tipo dos). Esto hace que la revisión de esas llamadas nuevas técnicas obligue a considerar sus antecesoras.

Clasificación

Considerando que las técnicas se indican según el grado de incontinencia, es conveniente referirse a alguna clasificación. La de Blaivas tiene las ventajas de la simpleza y la amplia difusión. (7) A continuación reproduzco la descripción clínica obviando la parte radiológica de la misma:

Tipo 0 Historia de incontinencia urinaria de esfuerzo no demostrada en el examen físico
Tipo I Descenso mínimo del cuello vesical y la uretra con la tos. Cuello y uretra cerrados en reposo. Sin evidencia de incontinencia con el esfuerzo. No celes.
Tipo II Cistouretrocele evidente. Incontinencia urinaria con el esfuerzo.
Tipo lll Pérdida de orina en forma constante o con esfuerzos mínimos, por ejemplo, con los cambios de posición. Uretra fija.

Posibilidades de manejo para la incontinencia tipos cero y uno

Se parte de un mecanismo esfinteriano competente, en el cual puede haberse perdido parte del soporte del piso pélvico, con la consiguiente hipermovilidad uretral, o de la coaptación uretral por hipoestrinismo.

El fortalecimiento del piso pélvico y en casos de hipoestrinismo el uso de estrógenos van a ser la mejor modalidad de manejo para estas pacientes.
El antecedente de todas las técnicas es la ejercitación del piso pélvico, ampliamente popularizada después de Kegel (8) en 1948. Estos ejercicios aumentan la resistencia uretral y el soporte pélvico visceral al fortalecer los músculos voluntarios periuretrales.
Se debe enseñar a la paciente a identificar la contracción del pubococcígeo evitando la contracción de músculos agonistas o antagonistas (contracción de glúteos, aductores o musculatura de la pared abdominal) Así mismo, se debe entrenar los dos tipos de fibras musculares: El tipo uno para las respuestas rápidas al aumento de la presión abdominal y las tipo dos para la continuidad de un esfuerzo antigravitacional. El entrenamiento es difícil dado que estas pacientes no tienen propiocepción de la musculatura pubococcígea, la misma está anatómicamente oculta y no se hace su contracción voluntaria en las actividades diarias.
La enseñanza de los ejercicios de Kegel demanda un programa de entrenamiento individualizado con fisioterapeutas con amplia experiencia.(9) Aun cumpliendo con esa exigencia, se observa una alta deserción y mejorías parciales. El estudio de Elia y colaboradores (10) en 36 pacientes evidencio curación en 14, mejoría en 7 y ninguna variación en 36. El estudio de De Vreeze y colaboradores (11) en 129 pacientes reporto cifras similares de mejoría y deserción del 36%.
Considerando las dificultades de los programas con ejercicios de Kegel, Plevnik planteó como alternativa el uso de conos vaginales en 1985. (12) Son una serie de dispositivos cónicos de peso creciente dispuestos para ser insertados en la vagina. La contracción del piso pélvico para mantenerlos in situ favorece la contracción de todo el elemento esfinteriano. Son fáciles de usar, costo efectivos y de fácil instrucción a las pacientes. La mejoría reportada es de 68 a 79% con 4 semanas de uso(13).

Se menciona en el medio como una nueva alternativa la bioretroalimentación. Esta técnica, introducida en 1984 por Cardozo Et. Al. Al. (14) se basa en la utilización de instrumentos de monitoreo que detectan y amplifican diversos procesos de los cuales la persona esta usualmente desapercibida. El objetivo es la percepción y contracción aislada del grupo muscular pubococcígeo con mejoría en el control voluntario del piso perineal durante eventos que favorezcan la incontinencia. Un refinamiento de esta técnica es la propuesta por Bourcier en 1989 (15) y que él denomina bioretroalimentación aplicada. En esta, se utiliza la misma metodología pero en actividades que favorecen el mojado como son levantarse, toser, reírse, acurrucarse etc. Estos abordajes, a mas de demandar los equipos, requieren de personal especializado y de tiempo por parte de los profesionales y de las pacientes. Su efectividad es similar a las de las técnicas antes mencionadas.

Otra alternativa algo mas reciente estimulación eléctrica. (16). El propósito es la estimulación directa de las fibras eferentes del pudendo y del plexo hipogástrico provocando la contracción de los músculos estriados parauretrales y periuretrales y aumentando la presión de cierre uretral. Existen estimuladores anales, vaginales y perineales. Los resultados son pobres y hablan mas de mejoría del síntoma que de curación. Las mejores referencias son tres estudios aleatorizados comparando la estimulación eléctrica vs un procedimiento ficticio. Se observa mejoría sin sequedad completa en alrededor del 60% vs 8 a 19% en el procedimiento ficticio. (30) Tal como los anteriores, requiere de personal entrenado, equipo especializado y sesiones múltiples.

Hasta aquí, es interesante observar que se trata de abordajes que no son tan nuevos como creemos. El mas reciente, la estimulación eléctrica, tiene casi una década. A pesar del tiempo transcurrido, el soporte bibliográfico es pobre. Salvo unos pocos, solo se encuentran reportes de series de casos con un bajo número de pacientes.

La situación puede llegar hasta presentar una opción hasta ahora experimental como una alternativa standard. Tal es el caso del ”ExMi” (Extracorporeal magnetic inervation). Esta terapia se basa en la producción de contracciones generalizadas de la musculatura de la región pélvica utilizando campos magnéticos pulsados. Se arguye que la contracción repetida de esos grupos musculares tiene un efecto similar a los ejercicios de Kegel. (19) Este tipo de alternativas, sin soporte alguno, deben ser miradas con mayor reserva.

En medio de todas las dudas que la calidad de los estudios genera, podría pensarse que los resultados no difieren en gran medida de una a otra técnica. Mas que la adquisición de equipos creo que el primer esfuerzo se debe dirigir al entrenamiento de personal paramédico altamente motivado con el tema y a la creación de ámbitos en los cuales se cuente con los mecanismos de entrenamiento y seguimiento de las pacientes. Es probable que la oferta de entrenamiento en la técnica de Kegel y los conos vaginales sean las mejores opciones iniciales.

Posibilidades de manejo para la incontinencia tipo dos

Ya se mencionó la cirugía de Marshall, Marchetti y Krantz como el primer abordaje reproducible y satisfactorio para una porción importante de mujeres (1). Las suturas, colocadas en la fascia endopélvica, involucrando profundamente la uretra fueron causa de morbilidad que llevo a la modificación de la técnica y prepararon el terreno para la aparición de la cirugía de Burch. (2) Esta modalidad que ya cumple
40 años fue la primera en cumplir con los conceptos de suspensión uretrocervical, restituyendo la posición retropúbica, sin mecanismos obstructivos y sin lesión de los elementos de continencia.

Como primera referencia, ha sido considerada el patrón de oro para compararla con las que han venido después. Es la única modalidad con la que se ha hecho una comparación formal con otras técnicas, siendo su desempeño favorable. (17)
Posteriormente se popularizaron las colposuspensiones mediante agujas. Estas se sucedieron rápidamente una tras otra, siendo la más popular la de Raz, que en buena medida compendia las anteriores (5). Lamentablemente, y reflejando el entusiasmo desmedido que ha caracterizado el manejo de la incontinencia urinaria femenina, se popularizó rápidamente una técnica a partir de un reporte con seguimientos variables, algunos de tan solo tres meses, en una población heterogénea, sin instrumentos adecuados para el seguimiento y sin ningún parámetro de comparación. Los estudios en comunidad del Raz evidencian mejoría en el 50 % de los casos a 5 años y en el 20% a 10 años (24) Todo esto incluso inferior a la finalmente abandonada cirugía de Kelly.

La introducción de las técnicas laparoscópicas trajo su contraparte en el terreno de la incontinencia urinaria. Es así como se introduce la suspensión de Burch por laparoscopía siendo uno de sus reportes iniciales el de Vancaile (18) en el cual menciona el seguimiento de 43 pacientes por un periodo que varia entre 3 y 23 meses y con éxito tan solo en el 70% de los casos. Posteriormente se han presentado abordajes laparoscópicos extraperitoneales, la utilización de diversos dispositivos del fijación y siguiendo la ultima tendencia la colocación laparoscópica de cabestrillos. (20)

A la vez que los resultados no son muy satisfactorios, tal vez lo que ha desviado la atención sobre esos abordajes laparoscópicos ha sido el gran auge que ha tomado el uso de cabestrillos. De estos, hay variedad en la vía de abordaje (laparoscópico, vaginal, suprapúbico), el tipo de material (autólogo, heterólogo, animal, sintético) y la forma de fijación (dejándolo libre, con suturas a la pared abdominal, con tornillos al pubis).
Mas que los detalles técnicos de cada una de esas cirugías cabe preguntarse si el uso de cabestrillos es la terapia indicada para las incontinencias de tipo II. Hasta ahora los resultados a cuatro años son iguales a los de la suspensión retropúbica (34). Aun así, la tendencia es realizar cada vez mas este tipo de procedimientos sin que haya completa cuantificación de las complicaciones inherentes a esas técnicas. Con respecto a las complicaciones vale mencionar la inestabilidad de novo, la erosión uretral (22) y la obstrucción, situaciones, especialmente las dos primeras, que son infrecuentes en los abordajes retropúbicos. Al respecto vale repetir las palabras de Nitti: (33) ” Para Justificar el uso de cabestrillos en todos los tipos de incontinencia urinaria de esfuerzo, primero se debe demostrar una eficacia igual o superior a otros procedimientos sin un aumento en la morbilidad o una mayor eficacia con un aumento aceptable en la morbilidad.”
Es de mención la gran difusión que esta recibiendo el llamado TVT®, del cual se arguye que su mecanismo antiincontinencia obedece a un concepto distinto al de la colposuspensión tradicional. Independiente de esa concepción, no solo se plantea el uso de un cabestrillo para incontinencia tipo dos sino que incluye la utilización de material protésico en casos de novo. (Existe la discusión si es una sutura o un material protésico. Es un material protésico tal como las mallas que se usan en cualquier hernioplastía).

Queda por mencionar el uso de pesarios y el reciente y efímero uso de los tapones uretrales.
Los pesarios son dispositivos de inserción vaginal que tradicionalmente se han utilizado para el manejo del prolapso genital. Algunos reportes sugieren que el pesario reproduce urodinámicamente los efectos de una colposuspensión. (12) A pesar de ser un dispositivo de gran antigüedad, no se ha investigado completamente como modalidad de manejo para incontinentes.(21) Podría ser una alternativa para la paciente muy motivada, sin hipoestrinismo, que tenga la destreza manual y la disposición para hacerse manipulaciones vaginales diarias (30) Además de la falta de información sólida, su uso puede complicarse por vulvovaginitis, erosión vaginal, obstrucción fecal y urinaria.

Los tapones uretrales proveen un mecanismo obstructivo uretral distal que impide el paso de orina. En el corto tiempo que alcanzaron a estar en venta se produjeron cuatro modelos de marcas distintas (Femsoft, Reliance, Impress y Cap sure). Su desaparición se debió a la poca aceptación dadas la necesidad de retirarlos y reinsertarlos (e idealmente reemplazarlos) tras cada micción y a la presencia de infección urinaria, trauma uretral y hematuria. La deserción al mes es de 73% (31) Nuevamente llama la atención la rápida respuesta de la industria a cualquier posibilidad comercial, el poco soporte científico con que los productos entran en circulación y la rapidez con que nuevamente desaparecen.

Para terminar este aparte creo que se puede afirmar que el campo de la incontinencia urinaria tipo dos es el que más interés despierta. Es el área que más pacientes quirúrgicas ofrece, donde existe mas variedad de técnicas y donde hay menos consenso.
Para elegir la mejor técnica nos debemos referir al rigor con que los estudios fueron realizados. Es elemental que se debe recurrir a los estudios con diseño metodológico mas fuerte pero dado que se cuenta casi solo con series de casos, las siguientes preguntas pueden contribuir a hacer del reporte mas o menos confiable:
1. ¿Son los criterios diagnósticos de incontinencia confiables? ¿Se utilizaron cuestionarios, diarios miccionales, pruebas con toallas femeninas o estudios urodinámicos en forma sistemática?)
2. ¿Es la población homogénea? (Edad, paridad, cirugía pélvica previa, peso, hipoestrinismo, comorbilidades, inestabilidad asociada)
3. ¿Se utilizó una técnica igual para todas las pacientes? ¿Qué diferencias hay en la técnica con respecto a la estandarizada?
4. ¿Cómo fue el método de seguimiento? (Entrevista telefónica, entrevista por personal distinto del equipo quirúrgico, diarios miccionales, pruebas con toallas vaginales, )
5. ¿Por cuánto tipo se hizo seguimiento?

Las dos últimas preguntas son las más importantes. Klutke afirma que los resultados de las cirugías no parecen asociarse a la técnica sino al tiempo de seguimiento y al tipo de evaluación practicada. (23)

Posibilidades de manejo para la incontinencia tipo tres.

En estos casos, también denominados de deficiencia esfinteriana intrínseca, no hay coaptación uretral y el cuello esta abierto en reposo. La uretra se observa fija. La mayoría tiene como origen una colposuspensión previa que fue fallida. (El cirujano debe meditar sobre su gran responsabilidad al practicar procedimientos en los que la experiencia personal es poca y cuyo desenlace puede ser la incontinencia tipo tres. Mas aun, debe tener claro que la mejor oportunidad para la paciente es la primera.)
La meta es ofrecer coaptación sin obstrucción. Los cabestrillos son por lo menos teóricamente ideales dado que además de ofrecer esas características, permiten algún grado de movilidad para la micción y de respuesta dinámica durante los esfuerzos. Este aspecto fue señalado por Aldrige desde 1942 (27)

Los cabestrillos tienen antecedentes que casi frisan el siglo. Goebell en 1910 suturaba los piramidales bajo la uretra. (25). Frangeheim en 1914 utilizaba segmentos de fascia asociados a la plicatura del cuello vesical (26). En 1942 Aldrige utilizo tiras de la fascia de los rectos que suturaba bajo al uretra.(27). Fue este autor quién sentó las bases del uso actual de los cabestrillos.

Hacia los años 70 se hizo popular el uso de los cabestrillos. El reporte de McGuire en 1978 estimula su utilización al demostrar éxito en 82% de las pacientes. El cabestrillo de McGuire es un segmento aislado de fascia. (28) En ese periodo se introdujeron los materiales sintéticos: Irving el mersilene en 1976, Morgan el polipropileno en 1970 y Stanton el silastic en 1985, entre otros. A partir de ese punto, la aparición de técnicas siguió una escalada de proporciones explosivas. Ya se menciono, sin entrar a detallar cada una, la variedad de vías, materiales y métodos de fijación. De los diversos métodos para tratar la deficiencia esfinteriana intrínseca, los cabestrillos utilizando la técnica de McGuire (es decir un abordaje vaginal y suprapúbico con obtención de fascia autóloga de los rectos abdominales o de la fascia lata y con fijación por medio de suturas que se anudan sobre la fascia de los rectos. (29) ha demostrado ser eficiente en 82 a 97% de los casos. Todas la otras técnicas con cabestrillos son variación de esta. El beneficio mas evidente de las variaciones es la disposición inmediata del cabestrillo, lo cual reduce el tiempo quirúrgico. Por otra parte su uso plantea la transmisión de enfermedades en los heterólogos (HIV, enfermedad por priónes) y en todos la posibilidad de alergias, sobreinfección, erosión (estos dos especialmente con los materiales sintéticos) y aumento del costo. (33)

En síntesis, la técnica mas antigua y probada, que además reporta un alto porcentaje de éxito es la de McGuire. La utilización de otras modalidades, además de mayor riesgo de complicaciones, tiene menos seguimiento y mayor costo. Por otra parte, se debe recordar que las conclusiones con respecto a una técnica, en este caso la de McGuire, no son extrapolables a las demás.

Casi simultáneo al reporte de Aldrige apareció el primer informe de un esfínter artificial por Foley (Foley FEB An artificial sphincter; a New device and operation for control of enuresis and urinary incontinence J urol 58 250 259 1947) Se trataba de un manguito colocado alrededor de la uretra y que se controlaba por medio de una bomba externa.

Posterior a este vinieron los reportes de Berry en 1961, Kaufman y Scott en 1973, y Rosen en 1976. Los dispositivos han evolucionado hasta la prótesis AMS 800, introducida en 1982 y que se constituye hoy como el estado mas avanzado del arte. El esfínter artificial plantea una ventaja única sobre cualquier otro método para manejo de la incontinencia como es el dar resistencias uretrales diferentes durante el llenado y la evacuación.

A pesar de ser una obra maestra de ingenio y tecnología, los esfínteres artificiales no han sido la respuesta al problema. Aunque se reporta continencia hasta en el 95% de los casos, se reportan fallas mecánicas hasta en 24% y las complicaciones como erosión e infección no son exóticas. El uso exitoso requiere motivación, destreza manual, y un bagaje intelectual aceptable por parte de la paciente, a mas de una vejiga de buena capacidad y control de la inestabilidad si presente. El costo es elevado y la inserción debe ser practicada por expertos. Por otra parte, la utilización de técnicas notablemente mas económicas y con la misma eficacia como son los cabestrillos con fascia autóloga hacen que esta posibilidad, especialmente en el medio, no deba ser considerada como primera opción de manejo.
El otro medio por el que se ha logrado la coaptación uretral es la inyección submucosa de diversas substancias. Como en todas las modalidades anteriores, existen antecedentes a la técnicas actuales. Murless en 1938 inyectaba sustancias esclerosantes sobre la pared vaginal anterior con lo cual obstruía la uretra incompetente, Quackels en 1955 inyecto parafina parauretral, Sachse en 1963 utilizo otro esclerosante. La morbilidad de todos estos procedimientos era elevada, incluyendo frecuentes fatalidades. (35) La introduccion de otros materiales ha traido consigo una baja notalble en las complicaciones. Es mas, su utilización se ha visto estimulada por su baja morbilidad actual y la posibilidad de ofrecerlos como procedimientos ambulatorios, practicados con anestesia local.
El abanico de posibles inyectables se ha ampliado: en la actualidad existen los sintéticos (politef, macroplastique), los autólogos (grasa), los heterólogos (colágeno bovino) y los homólogos (fibroblastos, condrocitos y células musculares de la vejiga autólogos obtenidos mediante cultivo); estos últimos en fase experimental. Así mismo, los métodos de inyección pueden ser transuretral, periuretral o anterógrado. Los tratamientos para mujeres incontinentes se practican por vía transuretral o periuretral.

El uso del teflon, introducido por Berg en 1972 gozó de importante popularidad en los 80, sin embargo la evidencia de migración de las partículas ha disminuido notablemente el entusiasmo original. El macroplastique, introducido por Buckley en 1991 es mirado con la misma reserva dado que también se ha documentado la migración de partículas. (36)
La utilización de grada autóloga, practicada de larga data por los cirujanos plásticos estimuló su uso periuretral obviando dificultades como son el costo, la inmunogenicidad o la migración. Desafortunadamente el éxito tras múltiples inyecciones es poco y a corto plazo (falla en el 58% a 7 meses) (33)

La sustancia mas frecuentemente utilizada hoy día es el colágeno bovino tratado con glutaraldehido. Se reporta continencia a un año en el 80% de las tratadas y en el 65% a dos años. A pesar de no plantear grandes dificultades en su utilización, si tiene los inconvenientes de la necesidad de inyecciones repetidas, un alto costo (aproximadamente U.S. 6000 por TTO) la posibilidad de alergias y tal vez el desarrollo de enfermedades autoinmunes (36).
Para terminar este aparte creo importante enfatizar que la elección de una alternativa para el manejo de incontinentes tipo tres debe ser hecha teniendo en cuenta la durabilidad del procedimiento, la experiencia mundial, la posibilidad de complicaciones, la experiencia en el medio y el costo. Analizadas esas variables se favorece claramente el procedimiento de Mcguire.

A manera de resumen, conclusiones y recomedaciones.

- Se debe revisar cuidadosamente la literatura para definir cuales son las mejores opciones de tratamiento. Hay que establecer claramente las características del reporte. Es una serie de casos? Es un experimento clínico? Se estipula claramente los criterios de selección de las pacientes? Se estipula el periodo de seguimiento? Se especifica el modo en que se hizo el control postoperatorio? La literatura de incontinencia siempre ha adolecido de pobreza metodológica. Inquieta pensar que diversas técnicas se han hecho muy populares a partir de pequeñas series de casos de dudoso seguimiento. Varios ejemplos que ilustran la situación han sido las colposuspensiones con agujas.

-Se debe mirar con mas recelo aún aquellos procedimientos en que se utilizan dispositivos. La industria está avida del gran pastel que representan las mujeres incontinentes. Además de las consideraciones arriba mencionadas hay que tener claro que las conclusiones referentes a un tipo de abordaje o material o técnica se aplican exclusivamente al mismo. La extrapolación de resultados no es valida. Tampoco se debe usar como prueba de efectividad la experimentación animal o in Vitro. Las conclusiones que aporta la Investigación básica no son prueba de efectividad en la clínica.

- No hay nada nuevo bajo el sol. La mayoría de los nuevos procedimientos tienen antecedentes similares. Se debe evaluar la información con respecto a la vieja técnica y definir si los resultados justifican una variación o si por el contrario, no vale la pena hacer nuevas investigaciones en esa dirección.

-Especialmente en nuestro medio, las opciones que ofrezcamos a las pacientes deben tener en cuenta el costo de la intervención. El uso de inyectables y esfínteres artificiales deben ser seriamente considerados ante la posibilidad de emplear cabestrilolos con fascia autóloga. De la misma manera se debe considerar en cuanto se aumenta el costo por un abordaje laparoscópico o la utilización de cualquier dispositivo.

-También debemos tener en cuenta nuestra experiencia con una u otra técnica. Los casos inusuales deberían remitirse a instituciones con la debida experiencia. No debemos tener cada uno un primer y único caso en determinada situación o técnica.

-Cada grupo o institución y aun a título personal, debe utilizar y ganar experiencia con unas pocas técnicas. Así mismo, debemos tener métodos de seguimiento que nos informen cuales son nuestros resultados.

-A partir de una adecuada clasificación se pueden sugerir los siguientes conceptos y manejos:
Incontinencia tipos 0 y 1; la base del tratamiento es ofrecer soporte pélvico. Todas las técnicas son costosas, prolongadas y de alta deserción. El uso de conos vaginales es una alternativa costoefectiva.
Incontinencia tipo 2; el objetivo es restablecer el soporte perdido. La técnica mas utilizada y estudiada es la cirugía de Burch.
Incontiencia tipo 3; el manejo se debe dirigir a crear un grado de copatación sin que el mismo genere evacuación inocmpleta o micciones con alta presión. El modelo para todas las otras técnicas es la cirugía de McGuire.

-El enfoque y manejo de la incontinencia urinaria no debe limitarse a la cirugía de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo. Son útiles los abordajes multidisciplinarios, en que también se atiendan hombres y niños, con la posiblidad de interconsultar ginecólogos, neurólogos, dietistas, fisioterapeutas y enfermeras. Se deben evaluar aspectos como status mental, movilidad, prolapso vaginal, hipoestrinismo, sobrepeso y estado de la piel.. Las fisioterapeutas y las enfermeras deben hacer parte de los grupos para el entrenamiento de los pacientes en el uso de protectores, conos vaginales, pesarios, recolectores de orina, cateterismo intermitente y cuidado de la piel.

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